Profilaktyczny przeszczep flukonazolu i szpiku

Goodman i in. (Wydanie z 26 marca) donoszą, że profilaktyczne podawanie flukonazolu zapobiega infekcjom grzybiczym u biorców przeszczepów szpiku kostnego. Znacznie mniej pacjentów zmarło z powodu zakażeń grzybiczych w grupie flukonazolu (1 z 179) niż w grupie placebo (10 z 177). Jednak całkowita śmiertelność była nieco wyższa (choć nie w znacznym stopniu) w grupie flukonazolu: 55 spośród 179 pacjentów, którym podano flukonazol, zmarło w porównaniu z 46 z 177 pacjentów otrzymujących placebo.
Jeśli pacjenci przyjmujący flukonazol nie umierają z powodu infekcji grzybiczych, co spowodowało ich zgon. Podsumowując wyniki śmiertelności, jedyną kategorią śmiertelności, która różniła się pomiędzy tymi dwiema grupami, była choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi lub inne nieinfekcyjne powikłania : 29 zgonów zostało przypisanych tej przyczynie w grupie flukonazolu w porównaniu do 16 zgonów w grupa placebo (p <0,05 w teście chi-kwadrat). Nie ma dalszej dyskusji na temat tej kategorii. W części zatytułowanej Kliniczne skutki uboczne i nieprawidłowe wartości laboratoryjne nie omówiono zgonów z przyczyn niezakaźnych. Dlaczego te dwie grupy różniły się. Czy flukonazol zaburza immunosupresję, prowadząc do częstszego występowania choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi. Czy są inne komplikacje, których nie wymieniono w artykule. Tę grupę zgonów z powikłań niezakaźnych należy dokładnie zbadać w celu ustalenia, czy flukonazol ma szkodliwy wpływ.
Leon A. Metlay, MD
University of Rochester Medical Center, Rochester, NY 14642
Odniesienie * Goodman JL, Winston DJ, Greenfield RA, et al. . Kontrolowane badanie flukonazolu w celu zapobiegania zakażeniom grzybiczym u pacjentów poddawanych przeszczepowi szpiku kostnego. N Engl J Med 1992; 326: 845-51.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Wykazano ostatnio, że profilaktyczne podawanie flukonazolu pacjentom po przeszczepieniu szpiku kostnego zapobiega zakażeniu wszystkimi szczepami candidy, z wyjątkiem Candida krusei.1, 2 Ponadto flukonazol był zalecany jako alternatywny główny środek przeciwgrzybiczy do leczenia układowej kandydozy. pacjenci, którzy mieli przełomową kandydemię ze szczepami nonkrusei pomimo leczenia dożylnym flukonazolem w okresie od lipca 1990 r. do grudnia 1991 r. Ostrzegamy, że wyniki prób stosowania flukonazolu w profilaktyce nie powinny być ekstrapolowane na populacje wymagające leczenia udokumentowanych lub podejrzanych zakażeń grzybiczych.
Dwóch pacjentów było biorcami przeszczepów szpiku kostnego, dwóch miało krwiaki hematogenne i neutropenię, jeden miał zespół krótkiego jelita i jeden miał alkoholową marskość. Pięciu pacjentów otrzymywało flukonazol w celu leczenia choroby przebiegającej z gorączką, przy czym candida wyizolowano z kału (trzech pacjentów), moczu (jeden pacjent) lub wydzieliny tchawicy (jeden pacjent). Dwóch z tych pięciu pacjentów miało także dodatnie posiewy krwi dla candida przed rozpoczęciem leczenia flukonazolem. U jednego pacjenta z neutropenią flukonazol przyjmował gorączkę, która utrzymywała się pomimo systemowego leczenia antybiotykami i negatywnymi kulturami.
Przełom został zdefiniowany jako dodatnia kultura krwi po co najmniej 72 godzinach terapii Przed jego wystąpieniem czterech pacjentów otrzymywało sam flukonazol, a dwóch otrzymywało flukonazol i amfoterycynę B. Średni czas trwania leczenia flukonazolem przed przełomem wynosił 12 dni.
W przeciwieństwie do zwiększonej częstości przełomowej kandydemii z C. krusei opisanej przez Goodman i wsp.1 i Wingard et al. (31 października), 2 obserwowaliśmy przełom z powodu C. tropicalis (dwóch pacjentów), Torulopsis glabrata (dwóch pacjentów), C. albicans (jeden pacjent) i C. parapsilosis (jeden pacjent).
Pomimo sukcesu flukonazolu jako środka profilaktycznego, istnieje wyraźna potrzeba dalszych badań w celu oceny jego skuteczności w leczeniu kandydemii. Na razie amfoterycyna B powinna pozostać czynnikiem z wyboru w leczeniu udokumentowanych lub podejrzewanych ogólnoustrojowych zakażeń Candida. Szpitale, które stosują flukonazol w szerokim zakresie, powinny uważnie monitorować wyniki leczenia.
Stephanie L. Scholten, BS, R.Ph.
Mary D. Nettleman, MD
Edward F. Sarrazin, MS, R.Ph.
University of Iowa Szpitale i kliniki, Iowa City, IA 52242
3 Referencje1. Goodman JL, Winston DJ, Greenfield RA, i in. . Kontrolowane badanie flukonazolu w celu zapobiegania zakażeniom grzybiczym u pacjentów poddawanych przeszczepowi szpiku kostnego. N Engl J Med 1992; 326: 845-51.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Wingard JR, Merz WG, Rinaldi MG, Johnson TR, Karp JE, Saral R. Zwiększenie zakażenia Candida krusei wśród pacjentów z przeszczepem szpiku kostnego i neutropenią leczonych profilaktycznie flukonazolem. N Engl J Med 1991; 325: 1274-7.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Leki stosowane w leczeniu zakażeń grzybiczych. Med Lett Drugs Ther 1992; 34: 14-6.
MedlineGoogle Scholar
Goodman i in. przypuszczalnie połączyli grupę pacjentów poddanych autologicznemu przeszczepowi szpiku kostnego i tych, którzy otrzymali przeszczep alogeniczny. Ci pierwsi mieli prawdopodobnie 4 do 6 tygodni głębokiej neutropenii. Te ostatnie najprawdopodobniej miały neutropenię krócej niż przez dwa tygodnie, ale kontynuowały immunosupresję z zastosowaniem znacznych dawek kortykosteroidów, cyklosporyny i prawdopodobnie innych środków immunosupresyjnych. Badanie dotyczyło tylko okresu, w którym występowała neutropenia. Autorzy nie przedstawili analizy skuteczności flukonazolu w dwóch grupach pacjentów, którzy otrzymali przeszczepy szpiku kostnego. Dane te byłyby pomocne w ocenie względnych zalet profilaktyki, szczególnie, że dane przedstawione przez Winstona i wsp. * Nie wykazały żadnej korzyści z profilaktyki podczas terapii w celu wywołania remisji w ostrej białaczce.
Drugą kwestią wymagającą wyjaśnienia są ramy czasowe, w których podano empiryczne leczenie amfoterycyną B. Jeśli dawka została podana bardzo wcześnie po wystąpieniu gorączki, wtedy potrzeba profilaktyki w zapobieganiu głębokiej kandydozy jest znacznie zmniejszona. Z drugiej strony, jeśli terapia amfoterycyną B rozpoczęła się pięć do siedmiu dni po wystąpieniu gorączki w obecności neutropenii, wówczas prawdopodobnie korzyści z profilaktyki byłyby bardziej wyraźne.
David W. Denning, MB, BS, MRCP
Monsall Hospital, Manchester M10 8WR, Wielka Brytania
Odniesienie * Winston DJ, Islam Z, Buell DN, Ostra białaczka Badanie Grupa 1991: Profilaktyka flukonazolem zakażeń grzybiczych u pacjentów z ostrą białaczką: wyniki kontrolowanego placebo, podwójnie zaślepionego, wieloośrodkowego badania. W: Program i streszczenia 31. konferencji Interscience na temat środków przeciwdrobnoustrojowych i chemioterapii, Chicago, 29 września-2 października 1991 r. Waszyngton, DC: American Society for Microbiology, 199
[patrz też: mikroangiopatia, biomentin, zabiegi fizykalne ]